sábado, 8 de agosto de 2009

FIBRILACIÓN AURICULAR: tratamiento farmacológico



Fibrilación auricular
Ventajas y desventajas del tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular
Los antiarrítmicos aún son la primera y mejor elección para el control del ritmo.

Dr. Waldo AL
SIIC
American Heart Journal 151(4):771-778, Abr 2006


Introducción

Si bien los agentes antiarrítmicos son bastante eficaces para suprimir la fibrilación auricular ([FA] aproximadamente el 50% de los pacientes a los 6 a 12 meses), ninguno brinda una eficacia lo suficientemente alta como sería deseable. Además, todos pueden causar efectos adversos graves. Por ese motivo, se han realizado estudios que compararon la estrategia del control del ritmo (CRC) con la del control de la frecuencia (CFC) y se ha concluido que esta última es la estrategia terapéutica primaria aceptada. Sin embargo, también es cierto que si se dispusiera de fármacos con eficacia y seguridad elevadas (90%), es probable que no fuera necesaria la realización de tales estudios. Además, un análisis exhaustivo del estudio AFFIRM demostró que el ritmo sinusal (RS) se asocia con reducción considerable del riesgo de muerte. Otros estudios también favorecieron la estrategia del CRC. Por otro lado, existe un número creciente de pacientes con FA, sobre todo ancianos, que se podrían beneficiar con antiarrítmicos más seguros y eficaces.

Perspectivas epidemiológicas y clínicas

La FA es la taquiarritmia más frecuente en el mundo occidental y es, en especial, una enfermedad del envejecimiento. Su prevalencia se estima en el 2% a 3% de los pacientes en la sexta década de la vida, el 5% a 6% en la séptima década y el 8% a 10% en la octava década. Actualmente, más de la mitad de los pacientes con FA tienen 75 años y para el año 2050 la mitad de los pacientes tendrán 80 años.

La morbimortalidad asociada con la FA representa una pesada carga económica para la sociedad. Las internaciones por arritmia también se han incrementado en forma notable durante los últimos 15 años.

El estudio de Framingham demostró un incremento de 5 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en los pacientes con FA respecto de aquellos con RS, y esta arritmia es la causa predominante de ACV en el anciano. Por otro lado, la anticoagulación por vía oral por lo general es difícil de manejar, lo que contribuye a su frecuente subutilización. Por fortuna, siempre es posible controlar la respuesta ventricular, pero incluso con un control adecuado muchos pacientes permanecen sintomáticos debido a la presencia de FA.

Varios estudios han demostrado que la calidad de vida es peor en los pacientes con FA que en aquellos con RS sin antecedentes de FA. Los factores que contribuyen a esta disminución de la calidad de vida son varios, entre ellos, la falta de un tratamiento antiarrítmico suficientemente eficaz, con episodios recurrentes de FA y de cardioversión, necesidad de cambios de medicación, incremento de las internaciones y dificultad en el mantenimiento del rango internacional normatizado (RIN) dentro de valores terapéuticos. Por lo tanto, parece razonable pensar que si existieran antiarrítmicos que fueran eficaces y seguros para suprimir la FA, la calidad de vida mejoraría. Cabe destacar que en los pacientes con FA y riesgo de ACV ningún estudio comunicó que el tratamiento antiarrítmico (que posiblemente suprima la FA y mantenga el RS) reduzca la necesidad de anticoagulación.

Fármacos disponibles para el tratamiento de la FA

El objetivo primordial del tratamiento es restaurar y mantener el RS. Sin embargo, muchos estudios han demostraron que es difícil alcanzar ese objetivo con los fármacos actuales debido a la tendencia de la arritmia a la recurrencia. Para la mayoría de los fármacos, la frecuencia de recurrencia es de al menos el 50% durante el primer año, si bien es algo menor para la dofetilida y aún más baja para la amiodarona.

Debido a los argumentos anteriores, se estimó que la recurrencia en sí no debería considerarse un fracaso del tratamiento, sobre todo si la anticoagulación es adecuada y se consigue un control satisfactorio de la respuesta ventricular. Así, el patrón de eficacia de un fármaco se evaluaría por su perfil de seguridad y por la recurrencia de la FA. Como consecuencia, una recurrencia ocasional se consideró clínicamente aceptable.

Las dificultades en el CRC y la posibilidad de aparición de efectos adversos graves llevaron a la realización de estudios que compararon el CRC con el CFC. Estos trabajos demostraron que, tanto para los criterios principales como para los secundarios, el CRC y el CFC provocan resultados similares.

Estudio AFFIRM

Este estudio clínico aleatorizado comparó ambas estrategias en 4 060 pacientes con FA y alto riesgo de ACV o muerte. Todos los pacientes recibieron anticoagulación y fueron seguidos entre 2 y 6 años (promedio 3.5 años). El criterio principal de valoración fue la mortalidad por todas las causas y el secundario, un criterio combinado de muerte, ACV discapacitante o encefalopatía anóxica, hemorragia mayor o paro cardíaco. En un subgrupo de pacientes también se investigó la calidad de vida y la capacidad funcional.

La supervivencia total a 1, 3 y 5 años fue del 96%, 87% y 76% en el grupo CRC y del 96%, 89%, 79% en el grupo CFC, respectivamente. Se observó una tendencia hacia la mejoría en ese parámetro en el grupo CFC luego de 1 año y 8 meses, si bien esta diferencia no se relacionó con eventos cardíacos o arrítmicos. No hubo diferencias entre los grupos respecto del criterio secundario de valoración, en la calidad de vida ni en la incidencia de ACV. La mayoría de los ACV en el grupo CRC se presentaron en los pacientes que no recibían warfarina o con un RIN menor de 2. Nuevamente, debido a la limitación de los fármacos actuales, esos datos sugieren que para los pacientes con FA y uno o más factores de riesgo para ACV la consigna sería que una vez que comienzan con warfarina la deben utilizar siempre.

En resumen, en este estudio no se pudo demostrar la superioridad de la estrategia destinada al CRC respecto de la supervivencia, la tolerancia al esfuerzo, el menor riesgo de ACV o la mejor calidad de vida. Tampoco se halló evidencia que apoye la suspensión del tratamiento anticoagulante a largo plazo. Con el tratamiento antiarrítmico actual, el CFC no es sólo una alternativa sino que es una estrategia terapéutica primaria aceptable.

Estudio PIAF

Este estudio comparó el CFC con diltiazem y el CRC con amiodarona. El criterio principal de valoración fue la mejoría de los síntomas relacionados con la FA. Al final, el 56% de los pacientes en el grupo CRC y el 10% en el grupo CFC estuvieron en RS. Al año, una proporción similar de pacientes comunicó mejoría de los síntomas. La amiodarona restableció el RS en el 23% de los enfermos.

La necesidad de internación y los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo CRC. En general, si bien los resultados clínicos fueron similares, la tolerancia al esfuerzo fue mejor en el grupo CRC. Sin embargo, esta ventaja se neutralizó por una mayor necesidad de internaciones.

Estudio RACE

La hipótesis de este estudio fue que el CFC no era inferior al mantenimiento del ritmo para el tratamiento de la FA persistente. Luego de un seguimiento de 3 años, sólo el 40% de los pacientes en el grupo CRC y el 10% en el grupo CFC estaban en RS. El criterio principal de valoración (muerte cardiovascular, internación por insuficiencia cardíaca, complicaciones tromboembólicas, hemorragia grave, implante de marcapaso y efectos adversos graves) se alcanzó en el 17.2% de los pacientes en el grupo CFC frente a 22.6% del grupo CRC. Así, este estudio demostró que el CFC cumplió con el criterio de no inferioridad, por lo que es una opción aceptable para el tratamiento de estos pacientes.

Estudio STAF

En este estudio piloto se incluyeron 200 pacientes con FA persistente y se los controló durante 19.6 ± 8.9 meses. No se observaron diferencias entre las 2 estrategias para el criterio principal combinado de muerte, reanimación cardiopulmonar, ACV o ataque isquémico transitorio y embolismo sistémico. La necesidad de internación fue significativamente más frecuente en el grupo CRC. En resumen, este estudio demostró una evolución similar con ambas estrategias. Además, sugirió que no existe beneficio al intentar el CRC en pacientes con alto riesgo de recurrencia de la FA; sólo el 23% en el grupo CRC estaban en RS luego de 36 meses de seguimiento.

Estudio HOT CAFE

Al final del estudio, el 63.5% de los pacientes del grupo CRC permanecían en RS. No se observaron diferencias significativas en la incidencia del criterio principal de valoración (muerte por cualquier causa, complicaciones tromboembólicas, hemorragia intracraneal u otra hemorragia mayor) ni hubo diferencias significativas en el criterio secundario (control de la frecuencia, mantenimiento del RS y suspensión del tratamiento, especialmente debido a efectos proarrítmicos, hemorragia, internación, insuficiencia cardíaca o cambios en la tolerancia al esfuerzo), excepto por el número de internaciones, que fue inferior en el grupo CFC respecto del grupo CRC (12% frente a 74%).

Análisis adicional y consecuencias de la información de los estudios clínicos

Con la ausencia de diferencias importantes en los criterios principales y en la mayoría de los secundarios entre ambas estrategias, los 5 estudios demostraron con claridad que el CFC no es sólo un tratamiento de reemplazo sino, por el contrario, es un tratamiento primario legítimo. Ambas estrategias deben evaluarse en forma individual en cada paciente.

Ninguno de esos estudios investigó la evolución en los pacientes con deterioro grave de la función ventricular. Diversos estudios retrospectivos han comunicado un incremento al doble en la mortalidad en estos pacientes con FA en comparación con aquellos en RS. En el estudio AFFIRM no se observaron diferencias entre ambas estrategias en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca y en los que tenían una clase funcional igual o mayor de II. Sin embargo, cuando los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca se excluyeron del análisis, la estrategia del CRC se asoció con mayor riesgo de muerte que aquella de CFC.

El estudio AFFIRM investigó las covariables dependientes del tiempo para investigar su relación con el riesgo; las 2 más importantes respecto de la supervivencia fueron el tratamiento con warfarina (50% de reducción del riesgo de muerte, con independencia de la estrategia de tratamiento) y el RS (47% menor riesgo de muerte, en forma independiente de la estrategia de tratamiento). La utilización de digoxina se asoció con un incremento del riesgo de muerte (42%), debido tal vez a que su empleo es un marcador de los pacientes más comprometidos. El RS es mejor que la FA, pero el medio por el cual se lo mantiene puede neutralizar los beneficios en los pacientes con riesgo de ACV. En opinión del autor, lo anterior es una necesidad no cumplida y se debería contar con fármacos nuevos más eficaces y seguros para el tratamiento de esta complicación, si bien existen algunos en etapa de investigación.

Un estudio reciente comunicó que la ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de la FA reduce la mortalidad, la morbilidad y mejora la calidad de vida en comparación con el tratamiento médico. Si bien este hallazgo no fue una conclusión de un estudio clínico aleatorizado, es compatible con el concepto de que el RS es mejor con la FA si se cuenta con un medio seguro para alcanzarlo y mantenerlo. Esto significa que no se debe interpretar que el CFC es preferible al CRC. La elección se debe realizar para cada paciente en forma individual.

Otras alternativas a los fármacos antiarrítmicos para el tratamiento de la FA

La ablación, por catéter o quirúrgica (sobre todo con el procedimiento de Maze) para curar la FA ha tenido avances considerables en cuanto a su eficacia, pero ambos procedimientos tienen bases empíricas, con limitaciones inherentes. Así, si bien las técnicas ablativas se están utilizando con mayor amplitud, todavía deberían considerarse en investigación.

En manos experimentadas, se ha comunicado una eficacia del 70%. Las complicaciones de este procedimiento han sido evaluadas por diversos autores. Un estudio reciente comunicó una incidencia de complicaciones mayores de cerca del 6%, que incluye una pequeña incidencia de muerte, taponamiento cardíaco, estenosis de la vena pulmonar, parálisis diafragmática debida a lesión del nervio frénico y ACV. Además, como consecuencia del procedimiento, se produce aleteo auricular con una incidencia del 4-6%. Cabe mencionar que casi un cuarto de los pacientes en quienes se realizó el procedimiento continuaban su tratamiento antiarrítmico. Por lo tanto, y en vista de los conocimientos y los progresos actuales, y probablemente al menos en el futuro cercano, cuando se elija una estrategia para el CRC, la primera opción es el tratamiento con antiarrítmicos.

Por último, se dispone de un aparato que puede causar desfibrilación auricular de baja energía para utilizarlo en pacientes seleccionados a fin de restaurar el RS cuando la FA recurre.

Conclusiones

Si se contara con fármacos con mayor eficacia para la supresión de la FA y con mejor perfil de seguridad se habría alcanzado un objetivo clínico (necesidad) hasta el momento no cumplido. Esto significa que posiblemente los antiarrítmicos continuarán como primera y mejor elección para la estrategia del CRC, incluso a pesar de las mejoras recientes en el tratamiento de ablación por catéter. Esto se debe a que un gran número de pacientes con FA tienen 75 años o más, un grupo de edad en el cual el procedimiento con catéter no es frecuente debido a las posibles complicaciones relacionadas con este tratamiento en los ancianos. Lo importante, señala el autor, es destacar que el RS es bueno; sólo se necesitan herramientas clínicas confiables y seguras para mantenerlo.

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